随聊美国医疗保险
转自【华夏文摘】第一三三九期（cm1612a）
由 舟巷
保险是utility theory在实际生活中的一个应用。说得最简单，就是消财免灾：你定期地支付premium(能预算，能支付得起)，来避免在灾难性事件发生时的经济损失(不能预算，不能支付得起)。
可保性(insurability)
并不是任何东西都可以投保的。 保险公司肯接受的风险，必须要满足一些条件。其中最基本的一条，就是对个人而言，这风险是随机的，不可预测的；对整体而言，这风险是可以计算的（而且可以转化为金钱的)。 比如说，100个人开车出门，谁都不知道自己会不会发生车祸(个人而言)，但肯定有一起车祸会发生(整体而言)。如果这100人都知道今天谁会发生车祸，那么只用那个人买保险就可以了。若真是这样，没有一家保险公司会接受这个风险的。
Anti-selection ＆ Death Spiral
“对个人而言，这风险是随机的，不可预测的”, 这句话在现实生活中并不是100%存在的，特别是在医疗保险领域中更是如此。每个人对自己的健康状况的了解，要远远大于保险公司对你的了解。这种信息的不对称性，必然导致反选择(anti-selection)。保险的本质是健康的人subsidize病多的人，如果64个人，一年看病的支出是从$0排到$63，而保险premium定价在中间价$32，在非强制性的情况下，健康的32个人是不会去买保险的, 而另32人是必定会买的。第一年公司受进$32 x 32 = $1024, 却付出$63 + $62 + … + $32 = $1520. 亏本后第二年便会提价到新的中间价($48, 增长50%)，然后又有16人退出……。 以此类推，这就是所谓的death spiral.
Anti-selection在所有的保险中都或多或少存在，保险公司制定价格时，也必须把这部分的因素考虑进去。保险公司需要确保有足够的人(健康的人)来参保，于是就有了这个怪物……
Employment-based Health Insurance
美国大部分的医疗保险(Medicare/Medicaid, 和individual insurance等除外），是和一个人的雇主有联系的。世界上大概只有美国是这样的。 目的就是能够吸引更多的人来参保，来减低anti-selection，从而降低premium。 Group Insurance和Individual Insurance的价格要差别很大，因为个人的保险会存在更多的anti-selection。
能吸引健康人来参保的，就是雇主的补贴。雇主补贴得越多，雇员个人付的就越少，健康的人也更愿意参加。 雇主补贴的百分比，以及参保雇员的百分比，都是保险公司定价时的因素。
这个动机是好的也是可行的，但任何事物都有两方面。Employment-based保险最大的问题就是portability。当一个人换工作时，现有的保险不能转到下一个。而一个人失去工作时，可能一家都会失去保险。虽然HIPPA能保障一段时间，但这段时间个人是没有了雇主的补贴，要付全价的。这个全价对于失业的家庭来说，是困难的。那么保险为什么这么贵呢？
Premium Components
保险是一种服务，而所有的服务都有随之而来的费用，保险也不例外。粗分一下，premium基本上分成3部分：benefit expense, non-benefit expense和profit (gain or loss)。依次从小的说起：
Profit一般只有5%左右。媒体常常渲染保险公司是多么的贪婪，赚多少个billion等等。其实你只看到了绝对的数量，但忽略了相对的数量。 在所有的行业中，这个利润比例是属于低的。而且保险业差不多是政府眼睛盯得最紧的行业之一，加之开放的市场，高利润的公司产品在市场上是没有竞争力的。绝对数量之大是因为本身基数的大。
Non-benefit expense 也就是所谓的SG＆A (Sales, General and Administration cost, 其中还包括了缴纳的税)。医疗保险一般为10%多些。同样，在市场竞争下，各个公司都会在这部分费用上节简。越是年老的人群（病多的）这部分开销越相对少，因为有些费用是固定必需的(indirect cost)。
剩下的就是支付看病的钱了。政府对每类保险都有一个最低的要求（minimum loss ratio, MLR)，比如Medicare Advantage是必须85%以上，就是说，每$1.00的premium，至少$0.85要用于治疗。个人的保险这个MLR会低一些，因为保险公司要承受更多的风险。
提一下，在benefit expense中还包括了必须的储备金(reserve). 你交纳了保费，当然不希望当你要用的时候，保险公司却没钱而破产了。政府的DOI对储备金有很多的要求，这里不多说了。保险公司的Valuation部门就是计算储备金的，反正是少了多了都不好。 储备金的比例在人寿保险，long term care等占的比例较大，在一般的医疗保险中的比例很小, 因为医疗保险往往是每年要续一次的。
所以， 保险费用的高，主要还是因为背后的医疗费用高。医疗费用（其他保险也是）可以分解为频度（frequency, utilization)和强度（severity, unit cost)……
Utilization
各类医疗保险对utilization有不同的控制。最松的，fee-for-service，控制为零。病人想看谁（啥）就看谁（啥），想什么时候看就什么时候看。这一类的病人有最大的选择度，但premium也是最高的。”国营”的Medicare，就是fee-for-service. 代价是很大的浪费，滥用和造假。 医生也乐意这类病人，因为看病越多，医生收入也越多。虽然有这么多的缺点，但在偏远的乡村，这是唯一可行的方法。
管得最紧的是HMO了。首先服务受限于较窄的network中，有一套managed care方法, 有些服务需要referral。保险公司和network中的医院医生签定了较低的价格，换取以较多的病人。病人牺牲了choice来赢得低价。频率也会降低很多。
Fee-for-service和HMO是两个极端，中间还有PPO， POS等。Deductible, copay / coinsurance等也是限制病人的机制，来消除或减少病人”吃自助餐”的心态。
Unit Cost
拔一颗牙齿，自己栓一根线拔，和去牙医上麻药拔，结果可能一样，费用肯定是不一样的。有些新药新技术，确实是革命性的，足以改变一个人的一生。当然其价格也是革你命的。例如几年前出来的丙肝新药Sovaldi和Harvoni，就是这样的例子。12个星期的疗程，一天一粒药吃84天，Hepatitis C的根治率近百分之百。但一粒药就是$1,000（我没打错0)。这些革新对unit cost的冲击是很大的。
美国在R＆D上的投入，以及产出的成果，都是远远领先于世界的。美国医疗费用的巨大，很大程度上归”功”于新科技和新药。如果简单地限制新药新技术价格，这将是对整个行业的打击，并且会波及到全球。在这一点上，美国为全世界作了巨大的贡献，也作了很多的牺牲。孰胜孰劣，不展开了。
在病人受服务来看，病房的条件，医生的态度，对患者的保障都是领先的。其中包括了非常倾向于患者的tort system （甚至有些过份）。当然一分价格一分货，羊毛也都出在羊身上。医生也会因避免不必要的法律纠纷，会教条地使用其实并不需要的检测，增加不必要的开销。
另外，医院医生还要对付坏账赖账。没有保险的人小病不会去看，等到变大病了就上ER。美国的ER还真是救死扶伤。想像下你把一辆坏车停在Firestone门口，第二天人家把车修好，你说没钱拍拍屁股开车走人，哪有这样的好事？ 当然医院发扬人道主义也不是白干的，最后的费用都摊到了按价付账的人头上了。
Obamacare
ACA实施之前，美国大约有48 million的人口没有任何医疗保险，约占人口的15%。可以想象在一家饭店里，85个人在里面花不同钱，吃着不同的饭，还有15人没进饭店。这15人中，有些是根本不饿的，还有些是饿却吃不起（真正买不起的已经有人买单请进饭店免费吃了, Medicaid)。于是Obamacare的目的是想让所有的人都进饭店，并且还同时要控制日益上涨的饭钱。方法是对不进饭店的实行罚款，对吃不起的进行补贴。但结果是，不饿的，即使被罚了，还是觉得进饭店不合算而宁可被罚。拿着补贴花低价的，都是那些饿了好久需要大量吃的。结果可想而知了。
同时，这些新来的，也打乱了原来里面的秩序和规则。原先合法的现在不合法要改了。对现有的市场有很大的破坏性。
Obamacare的本意是好，但却有致命的问题。其实最前面已经提到过了：一是insurablility（取消对pre-existing condition的限制, 不能保的风险硬拿下了），二是anti-selection（罚款不够，rating ratio受限制, 该进来的还是没进来)。更主要的是，Obamacare没有（也不能)解决医疗费用高的本质问题。现在新进来的都是费用更高的人群，这笔费用最后还得大家分担。
(国营)全民医疗在美国行得通吗？
为什么全民医疗在其他发达国家能行通，在美国却这么难？ 其实虽然你各到各处都能找到Walmart, McDonald等连锁店，但每个地区的medical practice culture却有很大的不同。相邻的州不同，相邻的郡不同，甚至相邻的zip code都可能不同。州和州的差异要大于欧洲国和国的差异。就以沿I－70上几个不大不小城市为例（e.g., Kansas City, St.Louis, Indy, Columbus…)， 都算是中西部的中等城市。如果你去Medicare.gov的plan finder page去查一查，每个地方都有每个地方不同的特点和health plans。一个在甲地成功的计划，到了乙地就可能是完全失败的。
麻省在多年前搞全民计划，还算成功。就麻省而言，人口相对younger, healthier and wealthier。同样在新英格兰的Vermont，就不成功。更不要说在整个美国了。
即使是联邦政府的Medicare，国营的Original Medicare (H0001) 因为是fee-for-service性质的，存在着巨大的浪费，滥用和造假。相反，政府包给私企的Medicare Advantage Plans，却可以少花费并提供对患者更好的计划。私企有想赚钱的本性，在政策之下，有动力和能力来降低医疗成本。Bend the curve最终还是要靠市场竞争，而不是大锅饭。
未来如何？
美国的医疗保险有没有解？ 回答这个问题前可以先比较一下医疗保险和汽车保险的区别。同样是保险，有些可以在汽车保险中做到的事情，在医疗保险中却是不可能的。当修车的价格大于车本身的价值时，车可以报废，人行不行？ 人的价值是多少很难用金钱来定义。当你出了车祸后，保险费随即会上涨，（理由很简单）。能不能你每生一次病，医疗保险费也涨一涨？ 年轻未婚男性的车保会比较贵（可以贵很多），但是医疗保险定价的差别会受到政府的限制。因为有道德伦理等各样因素，可以说，美国的医疗保险问题很难有解，甚至有时都难以展开有效的讨论。
如果撇开道德和伦理这一层，我个人的意见，以下几点是可以做的。
1. 要从实质上解决昂贵的开支: 降低使用的频率和强度。Managed care可以有效的降低开支，用value来代替quantity。发展nurse practitioner来替代一部分MD的工作（有些小病真的需要大医生吗?), 用urgent care center来替代一部分ER （非生命危险的)，等等。
2. 把不属于保险的部分剔除。最前面讲到，可保的东西应该是意外的大额的, 常用的东西是不能来保的。把预防保健的部分踢出保险，由国家花少量的钱来实现全民的免费预防和保健。同时大幅度提高deductible，换取低价的premium，这样才能让更多健康的参加保险（而不是罚款）。 参保的也得以在deductible这一段享受保险公司bargain来的打折价。毕竟是多病的该多付，少病的该少付。Deductible以上的才是真正意义上的保险，因为这部分超过你能承受的能力了。目前的CDHP（consumer-driven health plan)有高的deductible，但我觉得还可以渐进地调了更高，来降低premium。 其实说到底，就是你自己为自己的看病负责。但是，道德和伦理上的绑架是难免的。
3. 避免大的市场disruption。未来变化的趋势肯定是每个人的benefit的削减和自费部分的增加。而每一次大的变化都会是产生anti-selection的因素。所以不要指望一届两届的政府班子能解决问题。
