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Archive for the ‘Health Insurance’ Category

随聊美国医疗保险

December 3rd, 2016 No comments

转自【华夏文摘】第一三三九期(cm1612a)
由 舟巷

保险是utility theory在实际生活中的一个应用。说得最简单,就是消财免灾:你定期地支付premium(能预算,能支付得起),来避免在灾难性事件发生时的经济损失(不能预算,不能支付得起)。

可保性(insurability)

并不是任何东西都可以投保的。 保险公司肯接受的风险,必须要满足一些条件。其中最基本的一条,就是对个人而言,这风险是随机的,不可预测的;对整体而言,这风险是可以计算的(而且可以转化为金钱的)。 比如说,100个人开车出门,谁都不知道自己会不会发生车祸(个人而言),但肯定有一起车祸会发生(整体而言)。如果这100人都知道今天谁会发生车祸,那么只用那个人买保险就可以了。若真是这样,没有一家保险公司会接受这个风险的。

Anti-selection & Death Spiral

“对个人而言,这风险是随机的,不可预测的”, 这句话在现实生活中并不是100%存在的,特别是在医疗保险领域中更是如此。每个人对自己的健康状况的了解,要远远大于保险公司对你的了解。这种信息的不对称性,必然导致反选择(anti-selection)。保险的本质是健康的人subsidize病多的人,如果64个人,一年看病的支出是从$0排到$63,而保险premium定价在中间价$32,在非强制性的情况下,健康的32个人是不会去买保险的, 而另32人是必定会买的。第一年公司受进$32 x 32 = $1024, 却付出$63 + $62 + … + $32 = $1520. 亏本后第二年便会提价到新的中间价($48, 增长50%),然后又有16人退出……。 以此类推,这就是所谓的death spiral.

Anti-selection在所有的保险中都或多或少存在,保险公司制定价格时,也必须把这部分的因素考虑进去。保险公司需要确保有足够的人(健康的人)来参保,于是就有了这个怪物……

Employment-based Health Insurance

美国大部分的医疗保险(Medicare/Medicaid, 和individual insurance等除外),是和一个人的雇主有联系的。世界上大概只有美国是这样的。 目的就是能够吸引更多的人来参保,来减低anti-selection,从而降低premium。 Group Insurance和Individual Insurance的价格要差别很大,因为个人的保险会存在更多的anti-selection。

能吸引健康人来参保的,就是雇主的补贴。雇主补贴得越多,雇员个人付的就越少,健康的人也更愿意参加。 雇主补贴的百分比,以及参保雇员的百分比,都是保险公司定价时的因素。

这个动机是好的也是可行的,但任何事物都有两方面。Employment-based保险最大的问题就是portability。当一个人换工作时,现有的保险不能转到下一个。而一个人失去工作时,可能一家都会失去保险。虽然HIPPA能保障一段时间,但这段时间个人是没有了雇主的补贴,要付全价的。这个全价对于失业的家庭来说,是困难的。那么保险为什么这么贵呢?

Premium Components

保险是一种服务,而所有的服务都有随之而来的费用,保险也不例外。粗分一下,premium基本上分成3部分:benefit expense, non-benefit expense和profit (gain or loss)。依次从小的说起:

Profit一般只有5%左右。媒体常常渲染保险公司是多么的贪婪,赚多少个billion等等。其实你只看到了绝对的数量,但忽略了相对的数量。 在所有的行业中,这个利润比例是属于低的。而且保险业差不多是政府眼睛盯得最紧的行业之一,加之开放的市场,高利润的公司产品在市场上是没有竞争力的。绝对数量之大是因为本身基数的大。

Non-benefit expense 也就是所谓的SG&A (Sales, General and Administration cost, 其中还包括了缴纳的税)。医疗保险一般为10%多些。同样,在市场竞争下,各个公司都会在这部分费用上节简。越是年老的人群(病多的)这部分开销越相对少,因为有些费用是固定必需的(indirect cost)。

剩下的就是支付看病的钱了。政府对每类保险都有一个最低的要求(minimum loss ratio, MLR),比如Medicare Advantage是必须85%以上,就是说,每$1.00的premium,至少$0.85要用于治疗。个人的保险这个MLR会低一些,因为保险公司要承受更多的风险。

提一下,在benefit expense中还包括了必须的储备金(reserve). 你交纳了保费,当然不希望当你要用的时候,保险公司却没钱而破产了。政府的DOI对储备金有很多的要求,这里不多说了。保险公司的Valuation部门就是计算储备金的,反正是少了多了都不好。 储备金的比例在人寿保险,long term care等占的比例较大,在一般的医疗保险中的比例很小, 因为医疗保险往往是每年要续一次的。

所以, 保险费用的高,主要还是因为背后的医疗费用高。医疗费用(其他保险也是)可以分解为频度(frequency, utilization)和强度(severity, unit cost)……

Utilization

各类医疗保险对utilization有不同的控制。最松的,fee-for-service,控制为零。病人想看谁(啥)就看谁(啥),想什么时候看就什么时候看。这一类的病人有最大的选择度,但premium也是最高的。”国营”的Medicare,就是fee-for-service. 代价是很大的浪费,滥用和造假。 医生也乐意这类病人,因为看病越多,医生收入也越多。虽然有这么多的缺点,但在偏远的乡村,这是唯一可行的方法。

管得最紧的是HMO了。首先服务受限于较窄的network中,有一套managed care方法, 有些服务需要referral。保险公司和network中的医院医生签定了较低的价格,换取以较多的病人。病人牺牲了choice来赢得低价。频率也会降低很多。

Fee-for-service和HMO是两个极端,中间还有PPO, POS等。Deductible, copay / coinsurance等也是限制病人的机制,来消除或减少病人”吃自助餐”的心态。

Unit Cost

拔一颗牙齿,自己栓一根线拔,和去牙医上麻药拔,结果可能一样,费用肯定是不一样的。有些新药新技术,确实是革命性的,足以改变一个人的一生。当然其价格也是革你命的。例如几年前出来的丙肝新药Sovaldi和Harvoni,就是这样的例子。12个星期的疗程,一天一粒药吃84天,Hepatitis C的根治率近百分之百。但一粒药就是$1,000(我没打错0)。这些革新对unit cost的冲击是很大的。
美国在R&D上的投入,以及产出的成果,都是远远领先于世界的。美国医疗费用的巨大,很大程度上归”功”于新科技和新药。如果简单地限制新药新技术价格,这将是对整个行业的打击,并且会波及到全球。在这一点上,美国为全世界作了巨大的贡献,也作了很多的牺牲。孰胜孰劣,不展开了。

在病人受服务来看,病房的条件,医生的态度,对患者的保障都是领先的。其中包括了非常倾向于患者的tort system (甚至有些过份)。当然一分价格一分货,羊毛也都出在羊身上。医生也会因避免不必要的法律纠纷,会教条地使用其实并不需要的检测,增加不必要的开销。

另外,医院医生还要对付坏账赖账。没有保险的人小病不会去看,等到变大病了就上ER。美国的ER还真是救死扶伤。想像下你把一辆坏车停在Firestone门口,第二天人家把车修好,你说没钱拍拍屁股开车走人,哪有这样的好事? 当然医院发扬人道主义也不是白干的,最后的费用都摊到了按价付账的人头上了。

Obamacare

ACA实施之前,美国大约有48 million的人口没有任何医疗保险,约占人口的15%。可以想象在一家饭店里,85个人在里面花不同钱,吃着不同的饭,还有15人没进饭店。这15人中,有些是根本不饿的,还有些是饿却吃不起(真正买不起的已经有人买单请进饭店免费吃了, Medicaid)。于是Obamacare的目的是想让所有的人都进饭店,并且还同时要控制日益上涨的饭钱。方法是对不进饭店的实行罚款,对吃不起的进行补贴。但结果是,不饿的,即使被罚了,还是觉得进饭店不合算而宁可被罚。拿着补贴花低价的,都是那些饿了好久需要大量吃的。结果可想而知了。

同时,这些新来的,也打乱了原来里面的秩序和规则。原先合法的现在不合法要改了。对现有的市场有很大的破坏性。

Obamacare的本意是好,但却有致命的问题。其实最前面已经提到过了:一是insurablility(取消对pre-existing condition的限制, 不能保的风险硬拿下了),二是anti-selection(罚款不够,rating ratio受限制, 该进来的还是没进来)。更主要的是,Obamacare没有(也不能)解决医疗费用高的本质问题。现在新进来的都是费用更高的人群,这笔费用最后还得大家分担。

(国营)全民医疗在美国行得通吗?

为什么全民医疗在其他发达国家能行通,在美国却这么难? 其实虽然你各到各处都能找到Walmart, McDonald等连锁店,但每个地区的medical practice culture却有很大的不同。相邻的州不同,相邻的郡不同,甚至相邻的zip code都可能不同。州和州的差异要大于欧洲国和国的差异。就以沿I-70上几个不大不小城市为例(e.g., Kansas City, St.Louis, Indy, Columbus…), 都算是中西部的中等城市。如果你去Medicare.gov的plan finder page去查一查,每个地方都有每个地方不同的特点和health plans。一个在甲地成功的计划,到了乙地就可能是完全失败的。

麻省在多年前搞全民计划,还算成功。就麻省而言,人口相对younger, healthier and wealthier。同样在新英格兰的Vermont,就不成功。更不要说在整个美国了。

即使是联邦政府的Medicare,国营的Original Medicare (H0001) 因为是fee-for-service性质的,存在着巨大的浪费,滥用和造假。相反,政府包给私企的Medicare Advantage Plans,却可以少花费并提供对患者更好的计划。私企有想赚钱的本性,在政策之下,有动力和能力来降低医疗成本。Bend the curve最终还是要靠市场竞争,而不是大锅饭。
未来如何?

美国的医疗保险有没有解? 回答这个问题前可以先比较一下医疗保险和汽车保险的区别。同样是保险,有些可以在汽车保险中做到的事情,在医疗保险中却是不可能的。当修车的价格大于车本身的价值时,车可以报废,人行不行? 人的价值是多少很难用金钱来定义。当你出了车祸后,保险费随即会上涨,(理由很简单)。能不能你每生一次病,医疗保险费也涨一涨? 年轻未婚男性的车保会比较贵(可以贵很多),但是医疗保险定价的差别会受到政府的限制。因为有道德伦理等各样因素,可以说,美国的医疗保险问题很难有解,甚至有时都难以展开有效的讨论。

如果撇开道德和伦理这一层,我个人的意见,以下几点是可以做的。

1. 要从实质上解决昂贵的开支: 降低使用的频率和强度。Managed care可以有效的降低开支,用value来代替quantity。发展nurse practitioner来替代一部分MD的工作(有些小病真的需要大医生吗?), 用urgent care center来替代一部分ER (非生命危险的),等等。

2. 把不属于保险的部分剔除。最前面讲到,可保的东西应该是意外的大额的, 常用的东西是不能来保的。把预防保健的部分踢出保险,由国家花少量的钱来实现全民的免费预防和保健。同时大幅度提高deductible,换取低价的premium,这样才能让更多健康的参加保险(而不是罚款)。 参保的也得以在deductible这一段享受保险公司bargain来的打折价。毕竟是多病的该多付,少病的该少付。Deductible以上的才是真正意义上的保险,因为这部分超过你能承受的能力了。目前的CDHP(consumer-driven health plan)有高的deductible,但我觉得还可以渐进地调了更高,来降低premium。 其实说到底,就是你自己为自己的看病负责。但是,道德和伦理上的绑架是难免的。

3. 避免大的市场disruption。未来变化的趋势肯定是每个人的benefit的削减和自费部分的增加。而每一次大的变化都会是产生anti-selection的因素。所以不要指望一届两届的政府班子能解决问题。

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什么是COBRA保险

May 21st, 2009 No comments

如果你在一家公司上班, 不幸被Layoff, 同时又已怀孕多月. 公司是否会继续给你买医疗保险直到生下小孩呢?

一般而言,你不在公司工作了, 公司就没有义务为你买保险了.但你可能可以用COBRA, 就是继续用公司的保险, 但你要付全部的保费. 尽管这比你在职时昂贵许多, 却比自己买新的保险便宜. 特别是在有些情况下你可能根本不qualify买新的保险.

“COBRA” 是美国联邦政府强制的保险项目, 目的是使雇员在离职后有可能得到连续的保险服务.
COBRA stands for the Federal Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, an amendment to the Employee Retirement Income Security Act. 详情可参考:
http://www.dol.gov/ebsa/faqs/faq_consumer_cobra.html

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HMO, PPO, POS, etc

May 15th, 2009 No comments

HMO (Health Maintenance Organization) is an organization that provides or arranges for coverage of certain health care services. Typical HMO coverages include access to a primary care physician, emergency care, and specialists/hospitalization when needed.

Kaiser Permanente is the largest HMO provider in North California. Many Kaiser Permanente hospitals bring physicians, emergency care, pharmacies, and medical labs under a same facility.

Comparing with ohter types of medical insurance plans, HMO normally has the lowest premium. However, some critics of HMOs address concerns as to a lack of selection of primary care physicians and making health care decisions based upon a pure profitability standpoint as opposed to decisions driven by providing the best level of care for its patients.

PPO (Preferred Provider Organization) is a form of managed care under which health care providers contract to provide medical services at pre-negotiated rates. Members who subscribe to a PPO are required to use the health care providers who participate in the PPO network – utilization of a health care provider outside the PPO network may result in the member paying more out-of-pocket for services which could have been provided within the network.

Blue Cross is the largest PPO provider in North California.

IPO (Independent Provider Organization) operates by having an HMO contract directly with independent physicians to provides services to HMO members.

POS (Point of Service) plans allow the individual policy holder or certificate holder to visit out-of-network, non-participating doctors for a fee. If the services of a non-participating health care provider are utilized, the individual often obtains restrictions of benefits or incurs more out-of-pocket costs.HMO: An HMO (Health Maintenance Organization) is an organization that provides or arranges for coverage of certain health care services required by members of the organization. Typical HMO coverages include access to a primary care physician, emergency care, and specialists/hospitalization when needed.

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